פרטי הממליץ או הממליצה

שם מלא של הממליץ או הממליצה *

מספר ת"ז של הממליץ *

טלפון הממליץ *

דוא"ל הממליץ *

פרטי המועמד או המועמדת

שם מלא של המועמד או המועמדת לקבלת הפרס *

מספר ת"ז של המועמד לקבלת הפרס *

חוג (או חוגים) בהם לומד המועמד *

תיאור מלא של תרומת המועמד לקבלת הפרס *